فرم عضویت

  • اطلاعات هویتی بیمار:
  • اطلاعات تماس:

فرم رضایت نامه اعضاء

برای تشکیل پرونده مدارک زیر را به دفتر انجمن ارسال کنید:
1- کپی شناسنامه بیمار (تمام صفحات)
2- 6 قطعه عکس 3 در 4
3- کپی کارت ملی بیمار ( پشت و رو)
4- کپی شناسنامه پدر (تمام صفحات)
5- کپی کارت ملی پدر ( پشت و رو)
6- کپی شناسنامه مادر (تمام صفحات)
7- کپی کارت ملی مادر ( پشت و رو)
8- کپی صفحه اول دفترچه بیمه بیمار
9- کپی سند مالکیت یا اجاره نامه
10- کپی گواهی فوت یا طلاقنامه پدر و مادر
11- قیم نامه ولی (در صورت فوت یا طلاق)
12- تکمیل و امضای رضایت نامه
آدرس دفتر انجمن حمایت از بیماران ایکتیوز ایران: تهران بلوار ستاري خیابان پيامبر مركزي خيابان هجرت خيابان صبح دوست پلاك ٧٠ واحد ٨ كد پستي ١٤٧٣٦٤٧٣٥٩